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    ※マークのある項目は、必須項目となりますので必ずご記入くださいますようお願い致します。
    送信完了後に受信完了の自動送信メールをお送りしております。
    その後、当社より確認のご連絡をさせていただきます。
    万が一、連絡がない場合はお手数ですが、当社までご連絡ください。（088-652-0363）
    【現在ご契約中の火災保険の保険証券の画像を送る場合について】
    保険証券をスキャナー等でキャプチャーして画像（jpg、png、pdf）にしてお送りください。または、スマートフォン等でそのまま撮影してお送りください。
    お客様のお名前・ご住所・お電話番号をご記入ください。
    お名前*
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    所属校（勤務先等）*
    メールアドレス*
    ご希望連絡先*
    お電話番号*
    ご希望連絡時間帯日曜日8時45分～17時
    郵便番号* - （住所自動入力）
    都道府県*
    市区町村*
    住所の続き*
    メッセージ
    現在ご契約の火災保険の満期日と保険の対象をご記入ください。
    満期日* 令和年月日
    保険の対象* 　※家財とは、生活用の家具・衣服・その他の生活に必要な動産をいいます。
    お住まいについて以下をご記入いただくか、現在ご契約の火災保険の保険証券の画像を下記フォーム「画像を選択」よりお送りください。
    物件の所在地
    建築区分
    建築年月 　年月
    建築所有形態
    専有面積・延床面積 ㎡
    物件種別
    職作業（事業の内容）の説明※併用住宅とは、住居として使用するとともに、店舗や事務所等の事業にも使用する建物をいいます。
    柱の材質
    ※柱が複数ある場合は、該当する材質すべて。飾り柱を除きます。
    耐火基準
    地震保険割引 （耐震等級なし１２３）
    画像添付（保険証券）jpg、png、pdf形式*
    ※上記すべてに入力した場合は必要ありません。
    メッセージ

    ※
    お客様からご提供いただいた上記チェックシートおよび保険証券記載の個人情報を、東京海上日動火災保険株式会社より保険業務の委託を受けて行う損害保険およびこれに付帯・関連するサービスの提供等に利用させていただくことがあります。
    ご不明な点等がある場合は当社または東京海上日動までお問合せください。
    ※
    ご契約にあたっては、必ず「重要事項説明書」をよくお読みください。また、詳しくは「ご契約のしおり（約款）」をご用意しておりますので、必要に応じて、当社または東京海上日動までご請求ください。（「ご契約のしおり（約款）」）はホームページでもご確認いただけます。）。